DADOS DO SEGURADO |
Nome Completo:
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Profissão:
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Estado Civil:
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Data de Nascimento:
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Telefone Comercial:
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Telefone Residencial:
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Telefone Celular:
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Email:
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Localidade:
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DADOS DO VEÍCULO |
Fabricante:
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Modelo:(Ex: ASTRA CD 2.0 8V AUTOMÁTICO)
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Combustível:
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Quantas Portas:
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Possui Antifurto?
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Veículo Alienado:
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Possui Kit Gas:
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Valor do kit Gás:
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Ar Refrigerado:
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Direção Hidráulica:
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Câmbio Automático:
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Air Bag :
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Freio ABS :
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Banco de Couro :
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INFORMAÇÕES SOBRE O SEGURO |
Seguro Novo :
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Renovação:
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Qual a Companhia?
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Classe Atual = Bônus (%) :
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Teve Sinistro nos Últimos 12 Meses:
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Caso Sim - Informe:
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| Guarda o Veiculo na Garagem: |
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O Segurado Mora Em:
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| Residência: |
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É Proprietário do Veículo?
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Caso Negativo Informe a Relação
entre o Proprietário e o Segurado
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Contando com o Veículo a ser Segurado, Quantos Existem na Sua Casa?
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| Quilometragem Mensal? |
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| Uso do Veículo: |
| >> Para selecionar mais de uma opção, aperte a tecla "Ctrl" |
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DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR |
SERÁ CONSIDERADO O PRINCIPAL CONDUTOR AQUELE QUE CONDUZ
O VEICULO
NO MÍNIMO 85% DA SEMANA |
O Segurado é o principal condutor?
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Nome Completo:
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Data de Nascimento:
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Data da Primeira Habilitação:
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Estado Civil:
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Tem Filhos?
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Idade dos filhos (Ex: 13, 15, 22, 26 e 30):
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Relação Entre o Condutor e
o Segurado:
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Reside e Trabalha no Mesmo Município?
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Reside com o Principal Condutor
Pessoas entre 18 e 24 Anos?
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DEMAIS CONDUTORES |
Nome Completo:
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Data de Nascimento:
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Data da Primeira Habilitação:
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Estado Civil:
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Relação Entre o Condutor e o Segurado:
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Observações:
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| Deseja Receber Cotação Via:
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